Бенилова С.Ю., Руднева О.В.
Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы
В течение последних десятилетий нарастают негативные явления в состоянии здоровья детей. Имеется высокая распространенность нарушений развития у детей - в среднем по всем параметрам - 65%. Данные Marielle C. Dekker, Hans M. Koot, Jan van der Ende, and Frank C. Verhulst (2002) продемонстрировали, что 50% детей с проблемами развития имеют показатели, указывающие на проблемы эмоционально-поведенческого характера, а дети без нарушений развития - только 18%. По данным Всемирной организации здравоохранения (2007) тревожные расстройства и нарушения настроения занимают место среди первых десяти самых значимых эмоциональных проблем.
Наш многолетний опыт показывал, что различные эмоционально-поведенческие расстройства у детей с нарушениями развития отчётливо влияют на течение специфических расстройств развития речи и других высших психических функций (ВПФ), а именно: снижают мотивацию речевой активности, замедляют формирование ВПФ (память, внимание, восприятие), уменьшают активность познавательной деятельности, способствуют пассивному восприятию информации. Для этих детей характерно: дезадаптация в окружающей среде, неуспешность во всех видах деятельности, наличие объективных проблем обучения, пассивное восприятие информации, нарушение произвольности психических процессов, навыков контроля и самоконтроля, формирование неуверенности в интеллектуальных возможностях, заниженная самооценка и неуверенность в себе, низкая мотивация познавательной деятельности, негативизм или отказ от познавательной и творческой деятельности, низкий уровень работоспособности, снижение когнитивных способностей. В свою очередь эти особенности являются базой для дальнейшего усиления эмоционально-поведенческих расстройств, вплоть до девиантного поведения. Немалую роль в возникновении у детей подобных проблем играет эмоционально-психологическая атмосфера в семье, часто связанная с ребёнком.
Предикторы нарушений развития у детей: атмосфера ожидания ребенка характеризуется как стрессовая; негативные факторы риска в структуре семейной ситуации или ДОУ (дошкольного образовательного учреждения), влияющие на развитие ребенка; биологические факторы риска, влияющие на развитие ребенка.
Атмосфера ожидания ребенка, характеризующаяся, как стрессовая: неопределенные или напряженные отношения с отцом будущего ребенка; нежелание иметь ребенка; отрицательное отношение родственников к рождению ребенка; страх и боязнь предстоящей ответственности за ребенка; неуверенность в своих силах и в умении выполнять новые обязанности, связанные с уходом и воспитанием сына или дочери; отсутствие внешней помощи и поддержки; наличие депрессии у матери; бытовая неустроенность; патология беременности, родов.
Факторы риска в структуре семейной ситуации и ДОУ, влияющие на развитие ребенка: непонимание причин возникновения нарушений в эмоционально-поведенческой сфере; аффективные конфликты супругов; неумение правильно уделять внимание интеллектуальному развитию; недостаточная организация развивающих занятий и игр; неспособность заметить отклонения в развитии; жесткая, формальная или поверхностная система общения с ребенком без учета его личностных (экстравертность, интровертность или амбивертность) и конституциональных особенностей; неадекватные реакции родителей на интеллектуальные возможности ребенка; неадекватная реакция родителей или сотрудников ДОУ на его интеллектуальные неудачи и измененные эмоционально-поведенческие и коммуникативные реакции; дефицит информации; рост требований, предъявляемых личности ребенка; ранние сроки начала обучения; усложнение обучающих программ; длительное пребывание ребенка в круглосуточном ДОУ.
Биологические факторы риска, влияющие на развитие ребенка: патология беременности и родов, интоксикации в первые годы жизни, различные инфекционные заболевания, обменные расстройства, черепно-мозговые травмы, операции, проводимые под наркозом, нейрохирургические заболевания, алиментарный фактор питания. Нередко родители и, даже отдельные воспитатели и педагоги, отмечая у ребёнка, особенно имеющего специфическое нарушение развитие речи, те или иные поведенческие нарушения и детскую «нервность», расценивают последние или как дефект характера, или результат неправильного воспитания, или психическое нарушение. Следствием этого является предъявление этим детям требований, которые не соответствуют их конституциональным, возрастным и психофизическим возможностям, несвязанных с уровнем развития интеллекта или наличием у них психического заболевания. В свою очередь такое неадекватное отношение способствует вторичному нарастанию эмоционально-поведенческих нарушений. Наличие органического фона у детей со специфическим расстройством развития речи сопровождается изменением эмоционально-поведенческих реакций: неустойчивый поверхностный сон с извращением смены периодов сна и бодрствования, пониженный аппетит, повышенная раздражительность, эмоциональная возбудимость, импульсивность, негативизм, реакции протеста, впечатлительность, боязливость, неустойчивость настроения, двигательная расторможенность, суетливость, назойливость, нарушение восприятия, недостаточность активности внимания, утомляемость, пассивное восприятие информации, низкая мотивация познавательной деятельности, слабость адаптационных механизмов.
Было проведено исследование, цель которого - изучение эмоционально-поведенческих нарушений у детей дошкольного возраста, страдающих специфическим расстройством развития речи, и методов их коррекции.
Дизайн исследования. Исследование проводилось в течение 2001 - 2007 годов в детском отделении Центра патологии речи и нейрореабилитации г. Москвы. Наблюдалось 297 детей: 201 - мальчик, 96 - девочек. Возраст - от 3 до 7 лет. Период наблюдения - от 6 до 18 месяцев. Исследование - открытое и сравнительное. У всех детей диагностировано специфическое расстройство развития речи в рубриках Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) - F 80.1 и F0.2: специфические расстройства развития экспрессивной речи (рубрика F80.1) - дисфазия развития (задержка темпов речевого развития), экспрессивная афазия развития (моторная алалия); специфические расстройства развития экспрессивно-рецептивной речи (рубрика F80.2) - экспрессивно-рецептивная афазия развития (сенсомоторная алалия). Выделены две группы наблюдавшихся детей: группа 1 (дисфазия развития) - 215 детей (72,4%), из них 146 мальчиков и 69 девочек; группа 2 (экспрессивная или экспрессивно-рецептивная афазия развития) - 82 ребенка (27,6%), из них 55 мальчиков и 27 девочек. Афазия развития представлена двумя формами: экспрессивная форма - 57 детей (69,5±5,1%), экспрессивно-рецептивная форма - 25 детей (30,5±5,1%), p<0,01.
Материалы и методы. Использовались методы: клиническое наблюдение, психологический, нейропсихологический, статистический. Методы клинического наблюдения включали: общее клиническое, неврологическое, психопатологическое, логопедическое.
Критерии отбора: 1 - наличие специфического расстройства развития речи, диагностированного в рубриках F80.1 и F80.2, на момент обращения, 2 - возраст от 3 до 7 лет, 3 - информированное согласие родителей, 4 - отсутствие умственной отсталости и эндогенного заболевания, 5 - коррекционные комплексные мероприятия не проводилась последние два месяца.
Эмоционально-поведенческие нарушения были диагностированы у 289 - 97,3%. Они представлены состояниями: гиперкинетическое расстройство поведения - 32,7%; расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи - 26,3%; депрессивное расстройство поведения - 50,2%; эмоциональные расстройства, характерные для детского возраста - 39,1%: фобическое тревожное - 32,3%, социальное тревожное - 6,8%; транзиторное тикозное расстройство - 4,7%; неорганический энурез - 10,4%; неорганический энкопрез - 2,0%. Суммарный коэффициент частоты встречаемости эмоционально-поведенческих проявлений превышает 100%, поскольку у одного и того же ребенка нередко встречалось сочетание нескольких видов данных нарушений.
Коррекционная программа эмоционально-поведенческих расстройств у детей с нарушением развития речи и других ВПФ осуществлялась по направлениям: коррекция эмоционально-поведенческих расстройств, развитие интеллектуальных способностей, укрепление адаптационных механизмов. Содержание коррекционной программы: согласованное взаимодействие специалистов разного профиля, углубленный анализ речевого и социального поведения детей, изучение условий развития ребенка, языковой среды, воспитания, микросоциального окружения, изучение эмоциональной сфера личности ребенка и эмоциональной стороны речи, психологические занятия по преодолению эмоционально-поведенческих нарушений, развитие коммуникативной сферы, формирование игровой деятельности, бытовых навыков, логопедические занятия, учитывающие особенности восприятия информации ребенка (по программам Резниченко Т.С., 2001, 2007), фармакотерапия, направленная на купирование психопатологических и эмоциональных проявлений, неврологических нарушений и стимулированию когнитивных функций (по системе Бениловой С.Ю., 1999, 2004, 2006); соблюдение принципов психотерапевтической поддержки родителей и детей, коррекция детско-родительских отношений, включение родителей в коррекционно-развивающий процесс. Программа также включала: моделирование адекватного социального и ролевого поведения, как взрослого, так и ребенка; обучение новому модусу интрапсихических, межличностных и коммуникативных взаимоотношений. Для коррекции эмоциональных нарушений использовались разные формы работы: индивидуальная, групповая, наглядная агитация, мастер-классы для родителей. Проводилась реализация взаимодействия всех специалистов и родителей по направлениям: согласованность действий специалистов, использование при составлении программы рекомендаций психиатра, логопеда, дефектолога, психолога (в том случае, если организовать параллельные занятия с данными специалистами синхронно невозможно), взаимоотношения специалист - родители, рекомендации специалиста по общению родителей с ребенком. Психотерапевтическая поддержка, включающая все виды когнитивно-ориентированной психотерапии, проводилась по системе «Особые дети - особое общение». Принципы системы «Особые дети - особое общение» подробно изложены в предыдущих публикациях (С.Ю. Бенилова, 1999, 2002, 2007). Психотерапевтическая поддержка осуществлялась: в процессе обследования; в процессе динамического наблюдения; в процессе непосредственного комплексного коррекционного и опосредованного воздействия.
Результаты. Проведение данной комплексной психолого-медико-педагогической коррекции способствовало значительному снижению разных эмоционально-поведенческих нарушений у детей, страдающих специфическими расстройствами развития речи.
Выводы. Сопоставление приведенных данных исследования достоверно показало статистически обоснованную аргументацию в пользу проведения предложенной программы коррекции эмоционально-поведенческих расстройств с использованием комплексного системного воздействия у детей с нарушенным развитием.